Patientenerklärung

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Geburtsdatum(erforderlich)
Leistung(erforderlich)
Rezept(erforderlich)
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    Erklärungen & Einwilligungen

    Die Abgabe von orthopädischen Zurichtungen/Einlagen ist begrenzt:
    Orthopädische Zurichtungen

    Bei Erstversorgung bis zu drei Paar pro Kalenderjahr

    Bei Folgeversorgung bis zu zwei Paar je Kalenderjahr beziehungsweise

    Ein Paar je Kalenderhalbjahr (AOK / Barmer / IKK / KKH / Techniker / LKK / Knappschaft)

    Einlagen

    bei erstmaliger Versorgung und einem Wechselpaar

    1 bei weiteren Versorgungen (frühestens 12 Monate nach der erstmaligen Versorgung) bis zu zwei Paar pro Zeitjahr 2

    1 Wechselpaar nur, wenn das erste Paar mit einem positiven Ergebnis erprobt wurde.
    2 Bei Kindern im Wachstum sind Ausnahmen von der Mengenbegrenzung möglich.
    Ich erkläre hiermit, dass:

    Kostenübernahme

    Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen andere Angaben ergeben und kein Anspruch auf Kostenübernahme bestehen, verpflichte ich mich, die Kosten selbst zu tragen. Zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung kann eine wirtschaftliche Aufzahlung für höherwertige Materialien und Verarbeitung anfallen.

    Ich habe mich für eine Versorgung

    Datenschutz & Unterschrift

    Datenverarbeitung(erforderlich)
    Die Daten werden zur Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Beurteilung des Anspruches auf das verordnete Hilfsmittel nach § 33 SGB V verarbeitet. Die Daten werden zur Leistungsentscheidung und zur Abrechnung an die Krankenkasse übermittelt. Rechtsgrundlagen hierfür sind §§ 294 i.V.m. § 302 Abs. 1 SGB V. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Bei fehlender Mitwirkung kann die Leistung ganz oder teilweise versagt werden (§ 66 SGB I). Möglicher Empfänger Ihrer Daten ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung.
    Einwilligung(erforderlich)
    Ich habe die Datenschutz­erklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@reuter-schuhtechnik.de widerrufen.
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